Экзогенный аллергический альвеолит

Здравствуйте, сегодня мы поговорим о таком неприятном заболевании как аллергический альвеолит.

Расшифровка термина:

• «Экзогенный» — заболевание спровоцировано внешними факторами;
• «Аллергический» — вызвано аллергической реакцией организма на конкретные вещества или состояния;
• «Альвеолит» — воспаление во внутренней части легких, альвеолы — маленькие воздушные мешочки в легких

То есть под воздействием какого-то внешнего связанного с профессией или образом жизни фактора, служащего аллергеном в самых маленьких структурных единицах лёгких – альвеолах – начинается воспалительный процесс.

Среди факторов, вызывающих такую аллергическую реакцию, могут быть и грибы, и дрожжи, и шерсть или мех, и многие другие привычные нам виды сырья.

Распространенность аллергического альвеолита довольно широка и зависит от множества моментов. Прежде всего, эта болезнь распространена в регионах с развитой промышленностью и , особенно, животноводством.

Причины аллергического альвеолита

Причин, вызывающих это заболевание, очень и очень много, но все они делятся на непрофессиональные, то есть связанные с привычками и жизнью больного, и профессиональные, вызванные условиями или видом трудовой деятельности.

К непрофессиональным причинам относятся:

• Лекарственные препараты;
• Продукты питания;
• Климатические факторы (к примеру, высокая влажность или, наоборот, сухость воздуха).

К профессиональным причинам принадлежат:

• Грибы микроорганизмы;
• Химические соединения;
• Условия работы;

Варианты аллергического альвеолита

В зависимости от причины выделяют несколько подтипов этой болезни, среди которых следует выделить некоторые наиболее распространенные:

Болезнь	Источник воздействия
Багассоз (у людей, которые перерабатывают сахарный тростник)	Заплесневелый тростник
Субероз (у рабочих, которые изготавливают пробки)	Плесневая пробка
Секвойоз (Проявляется при переработке дерева)	Плесень на опилках красного дерева
Ликопердиноз (Болезнь работающих с древесной массой)	Споры гриба-дождевика
Амбарная болезнь	Загрязненная мука
Болезнь вдыхающих порошок гипофиза (У больных при лечении несахарного диабета)	Порошок гипофиза свиней и рогатого скота
Болезнь молольщиков кофе	Загрязненная кофейная продукция
Болезнь моющихся в сауне	Плесень, которая возникает в теплом, влажном микроклимате на влажной древесине
Болезнь работников сыроварен	Плесень сыра
Легкое ткачей (кашель ткачей)	Тканевая пыль, заплесневевший хлопок
Легкое дубильщиков	Плесень на коре клена
Лёгкое любителей птиц	Пыль от перьев и экскрементов птиц
Лёгкое меховщиков	Пыль, перхоть, частицы волос, сухая моча крыс и мышей
Лёгкое молотильщиков	Загрязненное грибком зерно
Лёгкое жителей Новой Гвинеи	Плесеневые грибки
Лёгкое работающих с грибами	Плесневый компост грибов
Лёгкое работающих с солодом	Плесневелый ячмень и солод
Лёгкое фермера	Плесневелое сено, силос, зерно
Летний гиперчувствительный японский пневмонит	Споры грибов, которые размножаются во влажном характерным для Японии климате

Симптомы и течение аллергического альвеолита

В зависимости от продолжительности заболевания, различают следующие клинические периоды альвеолита:

1. Острая стадия;
2. Подострая стадия;
3. Хроническая стадия.

При острой стадии заболевания, когда аллерген только проник в дыхательные пути, возникает процесс воспаления, что клинически проявляется общими респираторными симптомами , такими как: кашель, одышка, повышение температуры тела болями в суставах.

При подострой стадии иммунная система начинает реагировать на раздражители, в процесс вовлекаются все большие участки дыхательной системы. Поражаются также плевра, дыхательная мускулатура. Характерными симптомами для данной стадии будут: боли в грудной клетке особенно при глубоком вдохе, общая слабость, одышка при незначительной физической нагрузке.

Для хронической стадии альвеолита характерно сочетание воспалительных, и иммунных процессов, а также присоединение инфекции.

Особенности течения болезни у разных групп пациентов

Альвеолит может иметь некоторые клинические особенности при протекании и иметь высокий риск осложнений, особенно у детей и у беременных женщин. Это связано с нарушением или недостаточной эффективностью работы иммунной системы, а также повышенной восприимчивостью легочной ткани к факторам окружающей среды.

У таких групп пациентов быстро развивается острая стадия заболевания, все симптомы резко выражены, а также характерен высокий риск инфекционных осложнений.

Диагностика аллергического альвеолита

[ads-pc-2]

Базируется на данных лабораторных и инструментальных методах исследования.

Наиболее информативными инструментальными методами являются:

• Рентгенологическое исследование;
• Оценка функции наружного дыхания;
• Бронхоскопическое исследование;

Рентгенологическая картина при аллергическом альвеолите имеет характерный вид

Рентген снимок напоминает “матовое стекло”, четкость легочных структур сильно снижена.

При оценке функции наружного дыхания в зависимости от того, какая из структур легкого наиболее вовлечена в патологический процесс, отмечается нарушение легочного газообмена, снижается концентрация кислорода в легком, повышается уровень углекислого газа.

При бронхоскопии отмечается сужение просвета нижних дыхательных путей, наличие вязкой мокроты. Данный метод диагностики наиболее ценен, поскольку дает возможность биопсии (забор образца ткани специальными инструментами).

Оценка уровня и наличие специфичных антител в крови дают возможность:

• выяснить причину заболевания;
• оценить активность процесса;
• определить состояние иммунной системы.

Дифференциальная диагностика

Позволяет исключить другие, похожие по симптомам болезни. Производиться с такими болезнями, как бронхиальная астма, хронический бронхит, саркоидоз, опухолевые образования. Все эти заболевания имеют схожую клиническую, рентгенологическую и лабораторную картину, которая описана выше, но существуют некоторые значимые отличия.

Для бронхиальной астмы характерным будет наличие:

• сезонности заболевания;
• развитие в раннем детском возрасте;
• изменения в рентгенкартине легких (эмфизема легких);
• эффект от бронхоразширяющих средств;

Для хронического бронхита специфическими изменениями будут:

• продолжительное течение болезни;
• постоянный сухой кашель;
• характерная рентгенологическая картина (изменение прозрачности легочной ткани);
• анатомические изменения строения грудной клетки (бочкообразная грудная клетка);

Отличие саркоидоза от альвеолита:

• системное поражение организма с вовлечением опорно- двигательного аппарата;
• наличие характерных гранулем при рентгенографии легких;
• поражение преимущественно средних и верхних отделов дыхательных путей;

При опухолевых образованиях легких:

• выраженное ухудшение общего состояния;
• визуализация дополнительной ткани на рентгенографии;
• раннее присоединение плеврита.

К каким врачам обратиться

Следующие врачи помогут вам с лечением заболевания:

• Пульмонолог
• Терапевт

Лечение аллергического альвеолита

Терапия такой болезни, как аллергический альвеолит должна быть комплексной и продолжительной.

Есть несколько главных принципов:

• удаление и исключение контакта с возбудителем заболевания;
• лечение воспалительного процесса;
• компенсация дыхательной недостаточности.

Для исполнения первого пункта необходимо кардинально изменить условия работы, привычки или даже место проживания, чтобы исключить постоянное раздражение аллергеном  дыхательной системы.

Для лечения дыхательной недостаточности и чрезмерного иммунного ответа применяются следующие группы препаратов:

• гормональные препараты;
• цитостатики;
• плазмаферез.

К группе гормональных препаратов (глюкокортикоидов) относят такие препараты, как: преднизолон.

Среди цитостатиков (приостанавливают деление клеток, тормозят развитие аллергической реакции) наиболее широкоприменяемыми препаратами есть: циклофосфан, азатиоприн, купренил.

Не стоит забывать также и о механическом очищении крови от причинного фактора, что достигается плазмаферезом — эффективным и быстрым средством помощи, особенно если развивается токсико-аллергический альвеолит, как осложнение с превращением ограниченного процесса в распространённый и присоединением вторичной инфекции.

Причины развития

Синдром	Источник аллергена
Легкое фермера Багассоз Легкое лиц, выращивающих грибы Легкое лиц, применяющих кондиционеры Субероз Легкое варщиков солода Болезнь сыроваров Легкое любителей птиц Легкое работников лабораторий Легкое занятых на производстве пластмасс	Заплесневевшее сено Сахарный тростник Компост Кондиционеры Кора пробкового дерева Заплесневевший ячмень Частицы сыра и плесень Экскременты и частицы пера птиц Моча и частицы шерсти лабораторных мышей Диизоцианаты

• металлообработка;
• сварочные и литейные работы;
• штукатуры и маляры;
• горнорудная промышленность;
• медицинские и химические производства;
• деревообработка и бумажная промышленность;
• машиностроение.

Механизм развития

Клиническая картина

Различают три типа течения болезни:

• острое;
• подострое;
• хроническое.

Диагностика

• бронхиолоальвеолярный рак;
• карциноматоз легких;
• поражение легких при лимфогранулематозе и лейкозах;
• идиопатический фиброзирующий альвеолит;
• саркоидоз;
• диссеминированный туберкулез;
• пневмомикозы;
• узелковый периартериит;
• гранулематоз Вегенера;
• гемосидероз легких;
• синдром Гудпасчера.

Лечение

Непременное условие лечения болезни – исключение контакта с аллергеном: применение средств индивидуальной защиты на производстве, отказ от разведения птиц, улучшение жилищных условий. Однако одно это условие не является достаточным для излечения.

При подостром, тяжелом и прогрессирующем течении болезни назначается преднизолон в таблетках. Обычно назначаются средние дозы курсом от 2 недель до 2 месяцев с постепенным снижением до поддерживающей дозировки. При достижении значительного улучшения преднизолон отменяют. Также прием прекращают при появлении нежелательных реакций или неэффективности лечения. Альтернатива глюкокортикостероидам в настоящее время не разработана. Иногда используют колхицин, Д-пеницилламин, но эффективность их не доказана. В некоторых случаях больным помогают бронходилататоры – ингаляционные препараты, расширяющие бронхи (фенотерол, формотерол, ипратропия бромид). При развитии тяжелой дыхательной недостаточности назначается кислородотерапия, если присоединяется инфекция – антибиотики. Сердечная недостаточность лечится по общепринятым схемам.

Профилактика

Влиять на заболеваемость можно только на производстве:

• улучшать технологию, повышать степень автоматизации;
• качественно проводить предварительные и текущие медосмотры рабочих;
• отказывать в приеме на работу во вредных условиях труда лицам с аллергическими болезнями верхних дыхательных путей, заболеваниями легких, пороками развития органов дыхания и сердца.

Улучшает прогноз полное прекращение контакта с аллергеном. При остром и подостром течении заболевание заканчивается выздоровлением, а при хроническом прогноз неблагоприятный.

• Сбор жалоб (прогрессирующая одышка, кашель, боль в грудной клетке, общая слабость, снижение массы тела).
• Сбор анамнеза (истории развития) заболевания – расспрос о том, как начиналось и протекало заболевание; выяснение возможных причин возникновения болезни (контакт с профессиональными вредностями).
• Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
• Анализ мокроты.
• Общий анализ крови: при остром течении обнаруживает признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)), при хронической форме возможно увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина.
• Рентгенография органов грудной клетки – позволяет выявить изменения в легких и заподозрить заболевание.
• Компьютерная томография высокого разрешения (ВРКТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких.
• Спирометрия (спирография) – исследование функции внешнего дыхания. Позволяет оценить воздушную проходимость дыхательных путей и способность легких к расправлению.
• Провокационные тесты – исследуется функция внешнего дыхания с помощью спирометрии, после чего больному предлагают вдохнуть аэрозоль, содержащий предполагаемый антиген. Затем повторно проводят спирометрию. При положительном тесте примерно через 4-6 часов отмечается ухудшение общего состояния пациента (появление кашля, одышки) и/или снижение показателей функции внешнего дыхания.
• Исследование газового состава крови.
• Бронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть состояние бронхов изнутри с помощью специального прибора (бронхоскоп), вводимого в бронхи. Во время процедуры берут смывы со стенок бронхов и альвеол (дыхательные пузырьки, в которых осуществляется газообмен) для последующего исследования на клеточный состав. Во время исследования можно взять биопсию пораженного участка.
• Биопсия – получение небольшого кусочка пораженной ткани для исследования ее клеточного состава. Наиболее информативна открытая (хирургическая) биопсия пораженного участка легочной ткани. Метод используется при тяжелом течении заболевания и невозможности постановки диагноза по данным вышеперечисленных исследований.
• Возможна также консультация терапевта. 

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) был впервые описан в 1932 г. С тех пор выделены различные варианты течения этого заболевания, развитие которых обусловлено воздействием разных антигенов. Источниками этих антигенов могут быть заплесневелое сено, компост, перхоть птиц и грызунов, кондиционеры, увлажнители и т. п. Функциональные изменения неспецифичны и сходны с таковыми при других интерстициальных заболеваниях легких. Наиболее чувствительное изменение — снижение диффузионной способности легких. Прогноз заболевания не зависит от функционального состояния на момент диагностики. Основу лечения составляет исключение контакта с “виновным” агентом. Возможно назначение кортикостероидов; при появлении осложнений проводится симптоматическая терапия.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) был впервые описан в 1932 г. С тех пор выделены различные варианты течения этого заболевания, развитие которых обусловлено воздействием разных антигенов. Источниками этих антигенов могут быть заплесневелое сено, компост, перхоть птиц и грызунов, кондиционеры, увлажнители и т. п. Функциональные изменения неспецифичны и сходны с таковыми при других интерстициальных заболеваниях легких. Наиболее чувствительное изменение — снижение диффузионной способности легких. Прогноз заболевания не зависит от функционального состояния на момент диагностики. Основу лечения составляет исключение контакта с “виновным” агентом. Возможно назначение кортикостероидов; при появлении осложнений проводится симптоматическая терапия.

Extrinsic allergic alveolitis was first described in 1932. Since different variants of the disease which are caused by various antigens have been identified. The sources of the antigens may be mouldy hay, compost, avian and rodent dandruff, air-conditioners, humidifiers, etc. The functional changes are nonspecific and similar to those of other interstitial diseases of the lung. The decreased diffusion function of the lung is the most obvious change. The prognosis of the disease does not depend on the functional status at diagnosis. The basis of treatment is to exclude contacts with a “guilty” agent. Corticosteroids may be given. Symptomatic therapy is used if complications occur.

О. Е. Авдеева, С. Н. Авдеев, А. Г.Чучалин

НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

Введение

Этиология

Причинные факторы экзогенного аллергического альвеолита

Синдром	Источник антигена	Возможный антиген
Легкое фермера	Заплесневелое сено	Thermophilic Actinomycetes: Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris; Aspergillus spp.
Багассоз	Сахарный тростник	Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces sacchari
Легкое лиц, выращивающих грибы	Компост	Thermoactinomyces vulgaris, Mycropolyspora faeni
Легкое лиц, использующих кондиционеры	Кондиционеры, увлажнители, обогреватели	Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Аmeba, Fungi
Cубероз	Кора пробкового дерева	Penicillum frequentans
Легкое варщиков солода	Заплесневелый ячмень	Aspergillus clavatus
Болезнь сыроваров	Частицы сыра, плесень	Penicillum caseii
Секвойоз	Древесная пыль секвойи	Ggaphium spp., Pupullaria spp., Alternaria spp.
Легкое производящих детергенты	Детергенты, ферменты	Bacillus subtitus
Легкое любителей птиц	Экскременты, перхоть птиц	Сывороточные белки птиц
Легкое лабораторных работников	Моча и перхоть грызунов	Протеины мочи грызунов
Легкое нюхающих порошок гипофиза	Порошок гипофиза	Свиные и бычьи протеины
Легкое занятых в производстве пластмасс	Диизоцианаты	Toluene diisocianate, diphenylmethane diisocianate
“Летний” пневмонит	Пыль влажных жилых помещений (Япония)	Trichosporon cutaneum

   Птичьи антигены представлены в основном сывороточными белками — гамма-глобулином, альбумином. Эти белки содержатся в экскрементах, секретах кожных желез голубей, попугаев, индюшек, канареек и других птиц. Люди, ухаживающие за этими птицами, заболевают чаще всего при хроническом контакте с ними. Протеины свиней и коров также могут вызывать ЭЭА, примером является заболевание, развивающееся у больных несахарным диабетом, нюхающих порошок гипофиза — “легкое лиц, нюхающих порошок гипофиза”.

Рис. 1. Синдром “барабанных палочек” при ЭЭА хронического течения.

Рис. 2. Эпителиоидноклеточная гранулема при подостром течении ЭАА (окраска гематоксилин-эозином; x 400).

    Причины ЭАА значительно различаются в разных странах и регионах. Так, в Великобритании среди форм ЭАА преобладает “легкое любителей волнистых попугаев”, в США — “легкое пользующихся кондиционерами и увлажнителями” (15 — 70% всех вариантов), в Японии — “летний тип” ЭЭА, этиологически связанный с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75% всех вариантов). В крупных промышленных центрах (в Москве), по нашим данным, в настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Аspergillus spp.) антигены.

Патогенез

   Необходимым условием развития ЭАА является ингаляция антигенного материала определенных размеров в достаточной дозе и в течение определенного временнЧго периода. Для того чтобы произошла депозиция антигена в мелких дыхательных путях и альвеолах , антиген должен иметь размеры менее 5 мкм, хотя возможно развитие заболевания и при абсорбции растворимых антигенов из частиц больших размеров, осевших в проксимальных отделах бронхиального дерева. Большинство людей, подвергшихся экспозиции антигенного материала, не заболевают ЭАА, что предполагает, кроме внешних факторов, участие в развитии заболевания и эндогенных факторов, которые пока изучены недостаточно полно (генетические факторы , особенности иммунного ответа).

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма при ЭАА, хроническое течение. Диффузная инфильтрация и обогащение легочного рисунка, преимущественно в базaльных отделах.

Клиническая картина

   Выделяют три типа течения заболевания: острое, подострое и хроническое. Острый ЭАА обычно развивается после массивной экспозиции известного антигена в домашних, производственных или окружающих условиях. Симптомы появляются через 4 — 12 ч и включают в себя лихорадку, озноб, слабость, тяжесть в грудной клетке, кашель, одышку, боли в мышцах и суставах. Мокрота у пациентов бывает редко, а если присутствует , то скудная , слизистая. Частым симптомом также являются фронтальные головные боли. При осмотре пациента часто выявляют цианоз, при аускультации легких — крепитацию, более выраженную в базальных отделах, иногда могут присутствовать и свистящие хрипы. Перечисленные симптомы обычно разрешаются в течение 24 — 72 ч, однако часто повторяются вновь после нового контакта с “виновным” антигеном. Одышка при физической нагрузке, слабость и общая вялость могут сохраняться в течение нескольких недель. Типичным примером острого течения ЭАА является “легкое фермера”, когда симптомы появляются через несколько часов после контакта с заплесневелым сеном. ЭАА диагностируется довольно редко, часто предполагается атипичная пневмония вирусной или микоплазменной природы, и правильный диагноз во многом зависит от настороженности врача. У фермеров дифференциальный диагноз острого ЭАА проводится с легочными микотоксикозами (или токсическим синдромом органической пыли), которые возникают при массивной ингаляции спор грибов. В противоположность больным острым ЭАА почти все пациенты с микотоксикозами имеют нормальную рентгенограмму, в сыворотке отсутствуют преципитирующие антитела.    Подострая форма развивается при менее интенсивной хронической экспозиции “виновных” антигенов, что чаще происходит в домашних условиях . Характерным примером является ЭАА, связанный с контактом с домашними птицами. Основными симптомами являются одышка при физической нагрузке , быстрая утомляемость, кашель со слизистой мокротой, иногда лихорадка в дебюте заболевания. В легких, обычно в базальных отделах, выслушивается мягкая крепитация. Дифференциальный диагноз обычно проводится с саркоидозом и другими интерстициальными заболеваниями легких.    Если ингаляция пыли происходит длительное время и доза ингалируемого антигена невысока, может развиться хроническая форма ЭАА. Нераспознанный или нелеченый подострый ЭАА также может перейти в хроническую форму. Характерным симптомом хронического альвеолита является прогрессирующая одышка при физическом напряжении, временами сопровождающаяся анорексией и выраженным снижением массы тела. Впоследствии у пациентов развиваются интерстициальный фиброз, легочное сердце, дыхательная и сердечная недостаточность. Незаметное начало симптомов и отсутствие острых эпизодов часто затрудняют разграничение ЭАА с другими интерстициальными заболеваниями легких, в частности, таким, как идиопатический фиброзирующий альвеолит. Тахипноэ и крепитация также часто выявляются при хроническом ЭАА. Свистящие хрипы могут наблюдаться при обструкции дыхательных путей, но не являются характерным признаком заболевания, однако у некоторых пациентов способны привести к ошибочным диагностическим выводам. При хроническом течении ЭАА часто наблюдается изменение концевых фаланг пальцев рук в виде “часовых стекол” и “барабанных палочек”. В недавнем исследовании Sansores (

1990) и соавт. симптом “барабанных палочек ” был обнаружен у 51 % из 82 пациентов с болезнью “легкого любителей птиц”. Следует заметить, что прогрессирование заболевания наблюдалось у 35% пациентов с симптомом “барабанных палочек” и только у 13% пациентов без него. Таким образом, симптом ” барабанных палочек ” является частым признаком хронического ЭАА и может служить предвестником неблагоприятного исхода.

Рентгенологическая картина

Лабораторные данные

   Во время острых атак ЭАА в лабораторных анализах крови выявляется умеренный лейкоцитоз, в среднем до 12 — 15 • 10³ на 1 мл. Иногда лейкоцитоз может достигать 20 — 30 • 10³

на 1 мл (D. Emanuel и соавт., 1964). Часто отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Эозинофилия выявляется редко и если имеется, то часто незначительная. У большинства пациентов отмечаются нормальные значения СОЭ, однако в 31% случаев этот показатель достигает 20 — 40 мм/ч и в 8% — более 40 мм/ч (S. Moncare, 1984). Часто выявляют повышенные уровни общих IgG и IgM, иногда также повышен уровень общего IgA (C. Aznar и соавт., 1988). У некоторых больных также обнаруживают умеренное повышение активности ревматоидного фактора. Довольно часто отмечают повышение уровня общей ЛДГ, что может отражать активность воспалительного процесса в пиренхиме легких (S. Matusiewicz и соавт., 1993).

   Особое значение при ЭАА имеет обнаружение специфических преципитирующих антител к “виновному” антигену. Чаще всего используют методы двойной диффузии по Оухтерлони, микро-Оухтерлони, встречного иммуноэлектрофореза и иммуноферментные методы (ELISA, ELIEDA). Преципитирующие антитела обнаруживаются у большинства пациентов, особенно при остром течении заболевания. После прекращения контакта с антигеном антитела обнаруживаются в сыворотке в течение 1 — 3 лет (Y. Cormier и соавт., 1985). При хроническом же течении преципитирующие антитела часто не выявляются. Возможны и ложноположительные результаты; так, у фермеров, не имеющих симптомов ЭАА, антитела обнаруживают в 9 — 22% случаев (Y. Cormier и соавт., 1989; Е. Tercho и соавт., 1987), а среди “любителей птиц” — в 51% (С. McSharry и соавт.,1984). У пациентов с ЭАА уровень преципитирующих антител не коррелирует с активностью заболевания и может зависеть от многих факторов, например у курильщиков он существенно ниже (K. Anderson и соавт., 1988). Таким образом, присутствие специфических антител не всегда подтверждает диагноз ЭАА, а их отсутствие не исключает наличие заболевания. Однако обнаружение преципитирующих антител может помочь в диагностике ЭАА, когда имеется предположение о наличии ЭАА, построенное на клинических данных, а природа “виновного” агента неясна.

Функциональные тесты

   Функциональные изменения неспецифичны и сходны с таковыми при других интерстициальных заболеваниях легких. Наиболее чувствительным функциональным изменением является снижение диффузионной способности легких (ДСЛ), что также является и хорошим предиктором кислородного транспорта — снижение ДСЛ хорошо отражает выраженность десатурации во время физической нагрузки. Нарушение газообмена обычно отражают гипоксемия в покое, усугубляющаяся при физической

нагрузке, увеличенный альвеолоартериальный градиент Р(А-а)О

₂ и нормальное или незначительно сниженное парциальное напряжение СО₂ в артериальной крови. На ранних стадиях заболевания, как правило, наблюдается нормальное напряжение О₂ в артериальной крови, однако уже отмечается снижение сатурации во время физической нагрузки. Изменения показателей функциональных легочных тестов при остром течении ЭАА обычно появляются через 6 ч после экспозиции антигена и демонстрируют рестриктивный тип нарушения вентиляции. Изменения функции внешнего дыхания иногда могут протекать двухфазно: немедленные изменения по обструктивному типу, включая снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁

), снижение коэффициента Тиффно (ОФВ

₁

/ФЖЕЛ); эти изменения сохраняются около часа, а затем через 4 — 8 ч сменяются на рестриктивный тип вентиляции: снижение легочных объемов — общей емкости легких (ОЕЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ), остаточного объема легких (ООЛ). Коэффициент Тиффно в пределах

нормальных значений, может быть снижение максимального среднеэкспираторного потока (МСЭП 25 — 72), что отражает наличие обструкции на уровне мелких дыхательных путей. При хроническом ЭАА наиболее характерным изменением является также рестриктивный паттерн:

снижение статических объемов легких, снижение легочного комплаенcа, ДСЛ легких. Иногда при хронических изменениях описывают повышение комплаенса и снижение эластической отдачи, что характерно для обструкции дыхательных путей при эмфиземе (R. Seal и соавт

., 1989). Примерно у 10 — 25 % пациентов обнаруживают признаки гиперреактивности дыхательных путей.    Повреждение альвеол при интерстициальных заболеваниях легких отражает снижение клиренса технеция (^99m

Тс), меченного DTPA, из легких в кровь. S. Bourke и соавт. (1990) обнаружили , что скорость клиренса технеция была изменена у 20 некурящих голубеводов, которые имели нормальные показатели ДСЛ и ОЕЛ. Необходимо дальнейшее изучение данного метода на большой выборке больных ЭАА для подтверждения роли теста клиренса

^99m

Тс-DTPA в рутинной клинической практике. Пока не показано наличие корреляции между изменениями ФВД и прогнозом ЭАА. Пациенты с выраженными функциональными изменениями могут полностью выздороветь, тогда как у пациентов с небольшими функциональными дефектами в дебюте заболевания может в дальнейшем наблюдаться прогрессирующее течение заболевания с развитием фиброза и обструкции мелких дыхательных путей.

Провокационные тесты

Гистологическая картина

Бронхоальвеолярный лаваж

   Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) отражает клеточный состав дистальных отделов дыхательных путей и альвеол. Наиболее характерными находками БАЛ при ЭАА являются увеличение числа клеточных элементов (примерно в 5 раз) с преобладанием лимфоцитов, которые могут составлять до 80% от общего числа всех клеток БАЛ. Лимфоциты представлены в основном Т- клетками, большинство из которых в свою очередь являются лимфоцитами CD8⁺ (цитологические и супрессорные Т-лимфоциты). Отношение CD8⁺/CD4⁺

меньше единицы, в то время как при саркоидозе составляет 4,0 — 5,0. Чаще всего подобная картина БАЛ характерна для подострого и хронического течения ЭАА. Если лаваж проведен в период до 3 сут после контакта с “виновным” антигеном, то состав БАЛ может выглядеть совсем иначе — выявляют повышение числа нейтрофилов без сопутствующего лимфоцитоза. Часто в БАЛ при ЭАА также отмечается повышенное содержание тучных клеток. Их число может превышать нормальный уровень в десятки раз. Как правило, тучные клетки выявляются при недавней экспозиции

с антигеном (не позже 3 мес). Считается, что именно число тучных клеток наиболее точно отражает активность заболевания и степень активации процессов фиброгенеза (L. Bjermer и соавт., 1988). При подостром течении ЭАА в БАЛ могут присутствовать плазматические клетки.    Большое значение для определения активности заболевания имеет содержание неклеточных компонентов БАЛ, таких как иммуноглобулины, альбумин, проколаген-3-пептид , фибронектин, витронектин, муцин- антигены (KL-6), протеины сурфактанта SP-A, SP-D. (Milman N., 1995)

Лечение

   Ключевым элементом и основой лечения ЭАА является исключение контакта с “виновным” агентом. Необходимо подчеркнуть , что у некоторых пациентов ремиссия заболевания может наступить и несмотря на последующие контакты с антигеном (S. Bourke и соавт., 1989). На моделях животных было показано, что хроническая экспозиция может приводить к десентизации и развитию иммунной толерантности [6]. Такой иммунный ответ нуждается в дальнейшем изучении. Все-таки основное внимание следует сосредоточить на элиминации “виновного” агента. Для достижения адекватного контроля необходимы система производственной гигиены, включающая использование масок, фильтров, вентиляционных систем, изменение окружающей среды и привычек. Распознавание и ранняя диагностика ЭАА очень важны, потому что прогрессирование заболевания можно предотвратить. При сохранении контакта с антигеном возможно развитие серьезного и необратимого хронического заболевания. При острых, тяжелых и прогрессирующих формах заболевания рекомендовано назначение глюкокортикостероидов. Изначально высокие дозы после достижения клинического эффекта постепенно уменьшаются. Так как прогноз ЭАА практически непредсказуем при первичной диагностике заболевания, преднизолон часто назначают уже на первой ступени терапии. При остром течении ЭАА может быть достаточной доза преднизолона 0,5 мг на 1 кг массы тела больного в течение 2 — 4 нед. Эмпирическая схема при подостром и хроническом течении ЭАА включает преднизолон в дозе 1 мг/кг в течение 1 — 2 мес с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей (5 — 10 мг/сут). Преднизолон отменяют при достижении клинического улучшения или при отсутствии клинического и функционального ответа на него. Если в период снижения дозы преднизолона происходит ухудшение течения заболевания, то следует вернуться на предшествующую ступень терапии. В настоящее время не существует данных об альтернативной терапии ЭАА. При резистентности заболевания к кортикостероидам иногда назначают Д-пеницилламин и колхицин, однако эффективность такой терапии не доказана. У пациентов с доказанной гиперреактивностью дыхательных путей может быть полезно использование ингаляционных бронходилататоров. Получены обнадеживающие результаты использования циклоспорина и ингибиторов липоксигеназы при экспериментальном ЭАА на моделях животных (W. Kopp и соавт., 1985). При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при дыхательной недостаточночти, антибиотики при бактериальном бронхите, диуретики при застойной сердечной недостаточности и др.

Рекомендуемая литература:

1. Campbell JM. Acute symptoms following work with hay. Br Med J 1932;ii:143-4.

Полный список использованной литературы находится в редакции

Поделитесь статьей в социальных сетях